1. COVID-19疫情快訊

■2月29日，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制舉辦的新聞發(fā)布會上，北京大學第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強對于如何理解新冠病毒病理報告對現(xiàn)在的診治以及今后疫情防控的意義和價值的問題，解答道：“新冠病毒感染是一個新發(fā)傳染病，對它的發(fā)病機制、病理特點、組織學損傷等等一系列問題都不是很清楚，而病理解剖工作對回答這些問題是至關重要的?，F(xiàn)在確實有很好的消息，有11例病理解剖去世的患者，初步的結果大體上可以看到比如痰栓、肺部病變，包括一些血栓的形成，對我們臨床已經(jīng)有一定的指導價值。病理解剖從大體標本到組織學到分子病理學以及病原學等等還有很多工作要做，現(xiàn)在病理專家在和臨床專家一起討論已經(jīng)見到的這些結果。

我們知道單純病理結果只是從病理上看到的，一定要結合臨床，包括病人的基礎疾病，他的既往的疾病情況等等，做綜合判斷，到底死因是死于新冠病毒感染、還是死于他的其他基礎病、還是因為炎癥因子風暴等，這些數(shù)據(jù)很快就會報出來，然后供臨床治療決策做重要參考。

我們知道病理解剖是非常高風險的一個工作，所以在這里也感謝從事病理解剖的各位病理學專家的貢獻，也感謝臨床醫(yī)生做積極的動員工作，更要感謝故去的這些患者及家屬對病理解剖工作的大力支持，因為只有大家的共同努力才能使我們更好地了解這個病的特點，更好地指導臨床救治、降低病死率?！?/p>

對于中藥治療的療效體現(xiàn)的問題，北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結合科主任醫(yī)師王融冰會上表示：“現(xiàn)在中西醫(yī)結合的覆蓋率面非常大，通過前一階段的治療效果和后一階段中藥介入后的治療效果的比較，可以發(fā)現(xiàn)中藥的參與，中西醫(yī)結合治療確實起到比較好的作用，發(fā)揮了比較好的效能。對于輕癥病人，用中藥以后可以改善他的癥狀，主要癥狀就是發(fā)熱、咳嗽、咽疼、乏力、納差等等這些，迅速改善了發(fā)熱癥狀或者減輕了咳嗽癥狀，就使他的病情不再往重癥發(fā)展,對于病人抗病有非常大的助力。對于重癥期使用中醫(yī)藥不但可以改善這些癥狀，對于和呼吸相關的指標，比如血氧飽和度等等也有一定改善，這就阻斷了病情繼續(xù)向危重癥發(fā)展的過程，降低了危重癥的發(fā)病率同時也就等于降低了病死率。

現(xiàn)在國家推薦的方子是第二次推薦，清肺排毒湯。最早發(fā)現(xiàn)這個方劑是1月27日，當?shù)厥褂貌诲e然后推薦到四個省使用，四個省的300多個病例當中，發(fā)現(xiàn)它迅速退熱。2月6日國家中醫(yī)藥管理局和衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)通知，把這個通治型的方劑推薦給全國，可以用在輕型、重型甚至危重型，沒有用過中藥的患者也可以使用的通用型方劑。2月27日，已經(jīng)在10個省66個定點醫(yī)療機構開始使用，參與觀察的病人是1183例。為什么這樣做呢？本著急用、實用和效用的導向，在臨床開展了觀察研究，納入觀察病例1183例，現(xiàn)在已經(jīng)有640例出院，457例癥狀改善，療效非常好。所以再一次在六版方案里又推薦了它。”

另外，對于新冠肺炎輕癥、重癥患者治愈出院后該如何鍛煉身體的問題，中日友好醫(yī)院康復科主任謝欲曉表示:“對新冠肺炎治愈出院后的患者，在繼續(xù)做好安全防護和遵守兩周醫(yī)學觀察的前提下，針對不同類型的患者，根據(jù)患者的心肺功能、心理狀態(tài)、體能等，可以因人而宜、分類指導，給予適當、可行的康復干預。

輕癥患者出院后，康復主要以恢復體適能和心理調(diào)整為主，可以根據(jù)患者過去的運動習慣和愛好選擇循序漸進的有氧訓練，逐步恢復到發(fā)病前的活動能力。重癥患者符合出院標準以后，可能少數(shù)人在一段時間內(nèi)還會存在全身虛弱、氣短、呼吸肌無力和肌肉萎縮以及一些心理問題。對他們首先進行心肺功能以及全身功能評估，如果合并有高血壓、冠心病、糖尿病這些疾病的，還要和相關?？拼蠓蚝献髟O計個性化的康復方案，包括呼吸功能訓練和體能訓練。

重癥患者做體能訓練，尤其是做有氧訓練方案的時候要特別細致的制定運動處方，逐步增強運動強度和時長。一般來說有氧運動每周要求訓練3-5次，每次時間是20-30分鐘。如果病人特別容易疲勞，就要采取分段間歇性的運動形式，比如說可以從3-5分鐘一小節(jié)開始，每天分3段進行，爭取在第二周能夠爭取到每段10分鐘以上?；顒恿康恼莆?，要注意活動中要有可以簡單對話不中斷，運動后沒有明顯的疲勞感，尤其是第二天沒有疲勞感，這樣的情況是最合適的?！?/p>

■2月29日，《中國-世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）聯(lián)合考察報告》對外發(fā)布。報告指出：新冠肺炎病毒是一種動物源性病毒。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，不認為空氣傳播是主要傳播方式。目前的全基因組基因序列系統(tǒng)進化分析結果顯示，蝙蝠似乎是該病毒宿主，但中間宿主尚未查明。中國新冠肺炎的人際傳播主要在家庭中發(fā)生。新冠肺炎病毒幾乎人人易感，感染后是否具有免疫力需進一步研究?；颊吒腥竞笃骄?-6天出現(xiàn)癥狀，多數(shù)為輕癥病可痊愈，重癥和死亡高危人群為年齡60歲以上。

而此次疫情動物溯源方面，中國已經(jīng)在三個重要領域開展工作：對武漢2019年12月發(fā)病病例開展早期調(diào)查；對華南海鮮批發(fā)市場及其他市場進行環(huán)境采樣；對華南海鮮批發(fā)市場售賣的野生動物的來源和種類以及市場關閉后這些動物的去向開展詳細調(diào)查。

■近日，發(fā)表于nature網(wǎng)站的一篇新聞評論道：盡管穿山甲仍然在新型冠狀病毒宿主疑似名單之中，但是還沒有找到?jīng)Q定性的證據(jù)。

科學家正努力對在世界范圍內(nèi)造成嚴重破壞的新冠病毒進行溯源。三周前，中國科學家在基因分析的基礎上提出，以螞蟻為食的穿山甲可能是中間宿主。科學家檢查了這些數(shù)據(jù)以及近日公布的另外三份穿山甲冠狀病毒基因組研究報告。他們表示，盡管穿山甲仍然位于推測名單之中，但新冠病毒的來源之謎還遠遠沒有解開。

公共衛(wèi)生官員希望確定新冠病毒的來源，以防止新的疫情爆發(fā)?？茖W家假設新冠病毒的病原體是從動物傳染給人的，就像其他冠狀病毒一樣。例如，導致嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征（SARS）的病毒被認為是2002年從果子貍傳染給人的。

此次疫情爆發(fā)初期，數(shù)十名感染者在武漢市的一個活禽市場工作，但市場上發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒樣本檢測結果尚未確定來源。目前，三個獨立的中國團隊正在試圖追蹤冠狀病毒的起源，他們分別來自中國疾病預防控制中心、中國科學院和華南農(nóng)業(yè)大學。

在2月7日的新聞發(fā)布會上，華南農(nóng)業(yè)大學的研究人員公布穿山甲作為動物來源。穿山甲的肉和鱗片在中國廣受歡迎，后者被用于傳統(tǒng)醫(yī)學。盡管作為全球禁令的一部分，穿山甲在中國被禁止銷售，但它們?nèi)匀槐粡纳贁?shù)東南亞和非洲國家走私進來。

研究人員表示，他們在走私的穿山甲中發(fā)現(xiàn)了一種冠狀病毒，該病毒與人類傳播的這種病毒有99%的基因匹配。但結果并沒有涉及整個基因組。事實上，它與一個叫作受體結合域（RBD）的特定位點有關。

該研究的作者于2月20日將其分析結果發(fā)布在生物醫(yī)學預印本服務器bioRxiv上。論文作者、華南農(nóng)業(yè)大學寄生蟲學家肖麗華解釋說，這份新聞發(fā)布會報告是“生物信息學小組和研究實驗室之間令人尷尬的錯誤溝通”的結果。

一項全基因組比較則發(fā)現(xiàn)，穿山甲病毒和人感染病毒的DNA有90.3%相同。RBD是冠狀病毒的關鍵部分，它使冠狀病毒能夠附著并進入細胞。新加坡國立大學醫(yī)學院病毒學家王林發(fā)認為，這兩種病毒的RBD即使有99%的相似性，也不一定足以把它們聯(lián)系起來。王林發(fā)是發(fā)現(xiàn)非典病毒起源小組的成員之一。

上周，bioRxiv網(wǎng)站上發(fā)布了三項類似的對比研究。其中2月18日由國際研究組織發(fā)表的論文發(fā)現(xiàn)，非法販賣的穿山甲冷凍細胞樣本中的冠狀病毒與人身上發(fā)現(xiàn)的病毒有85.5%到92.4%的DNA相同。2月20日發(fā)表的另外兩篇論文也研究了走私穿山甲的冠狀病毒。它們與新冠病毒DNA相似度分別為90.23%和91.02%。

加拿大漢密爾頓市麥克馬斯特大學研究冠狀病毒的Arinjay Banerjee說，在確定宿主之前，基因相似性應該比這些研究報告的要高。他指出，SARS病毒與果子貍冠狀病毒有99.8%的基因組相同，這就是為什么果子貍被認為是病毒的來源。他說，如果說穿山甲是目前疫情爆發(fā)的根源，那么并不是這些研究中所采用的穿山甲。

到目前為止，在云南省的一只蝙蝠身上發(fā)現(xiàn)了與人類冠狀病毒最相似的病毒。2月3日發(fā)表的一項研究發(fā)現(xiàn)，蝙蝠冠狀病毒與新冠病毒共享了96%的遺傳物質(zhì)。蝙蝠可能把病毒傳給了人類，但這兩種病毒的RBD位點有關鍵的區(qū)別。

研究人員說，這表明這種特定的蝙蝠冠狀病毒沒有直接感染人類，但可能通過中間宿主傳播給人類。中科院動物所生態(tài)學家蔣志剛說，這些論文提出的問題比它們回答的問題多。他問道，如果穿山甲是病毒的來源，而它們來自另一個國家，為什么那個地方的人被沒有被感染的報告？武漢江漢大學研究動物行為的Sara Platto擔心，所有關于穿山甲來源的猜測可能會驅(qū)使人們殺死它們。非典爆發(fā)后，麝香貓被大量捕殺?！皢栴}不在于動物，而在于我們與它們接觸。”Platto說。

2. COVID-19流行病學研究 

■2月29日，Liu, Xiaoyan等人在medRxiv上發(fā)表了“Therapeutic effects of dipyridamole on COVID-19 patients with coagulation dysfunction”，討論了dipyridamole（雙嘧達莫）對凝血障礙新冠肺炎病人病程的影響[1]。Li, Jing等人在medRxiv上發(fā)表了“Sex differences in clinical findings among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) and severe condition”，討論了危重新冠肺炎病人中，性別對疾病進程和預后的影響[2]。

■2月28日，中國工程院院士、新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控工作機制科研攻關專家組組長鐘南山院士等人在國際頂級醫(yī)學期刊NEJM發(fā)表題為“Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China”的研究論文，該研究從30個省、自治區(qū)和直轄市的552家醫(yī)院中提取了1,099例經(jīng)實驗室確認的COVID-19患者的數(shù)據(jù)。

本研究通過分析大樣本量數(shù)據(jù)，1）明確了本研究所確定的病死率（1.4%），與國家衛(wèi)健委官方報道數(shù)據(jù)更為貼近；2）在該研究中，中位年齡為47.0歲，女性為41.90％，發(fā)現(xiàn)僅有1.9%的患者有直接接觸過野生動物的病史，在生活在武漢以外的居民中有31.3%的患者在近2周曾到過武漢，72.3%患者曾在近2周接觸過武漢地區(qū)人員；3）指出近一半的新冠患者在入院時可能尚未出現(xiàn)發(fā)熱，但隨著疾病進展，將近90%的患者出現(xiàn)了發(fā)熱的癥狀；4）明確了消化道癥狀較為少見，但是也指出了新冠病毒通過消化道傳播的證據(jù)（在糞便、胃腸道破損粘膜、出血處分離出病毒），提示社會各界需要注意預防糞口傳播；5）指出確實存在部分核酸檢測陽性、有臨床癥狀但是在入院時無任何影像學異常表現(xiàn)的新冠患者，而且非重度患者中這類患者的比例遠高于重度新冠感染患者；6）首次明確了重度新冠患者入住ICU、進行有創(chuàng)機械通氣、死亡的風險為非重度患者的9倍。

此外，該研究發(fā)現(xiàn)，重度、非重度組新冠患者各有一例患者的潛伏期達24天。然而，仔細查閱整個人群的潛伏期分布規(guī)律，潛伏期大于14天的共13例（12.7%），而潛伏期大于18天的僅有8例（7.3%）。單純根據(jù)最小、最大值評估人群的潛伏期容易引起誤讀。研究者在剔除這些不合理數(shù)據(jù)后重新計算，得出最新的潛伏期中位數(shù)為4天。因此，為更好地表示人群的離散趨勢，研究者確定了潛伏期的四分位間距為5天（2天-7天）[3]。

■2月27日，復旦大學程計林及同濟大學劉占舉共同通訊在預印版平臺medRxiv 在線發(fā)表未經(jīng)評審的題為“Clinical Features of COVID-19 Related Liver Damage”的研究論文，該研究納入了2020年1月20日至1月31日在上海公共衛(wèi)生臨床中心確認的所有148例COVID-19病例，隨訪結果至2020年2月19日。對患者的臨床特征、實驗室參數(shù)（包括肝功能檢查）、藥物和住院時間進行了分析。該研究發(fā)現(xiàn)，75例（50.7％）患者入院時表現(xiàn)出肝功能異常（如ALT、AST、GGT、AKP等增加）。肝功能指數(shù)升高的患者（n=75）更可能患有中度高燒（44％vs27.4％），并且在男性患者中明顯存在（62.67％vs38.36％）。肝功能異常組CD4+和CD8+T細胞數(shù)量明顯低于正常肝功能組。正常肝功能組和異常肝功能組的院前藥物治療無統(tǒng)計學差異，而新生肝損傷患者入院后洛匹那韋/利托那韋的利用率明顯高于正常肝功能患者。重要的是，入院后出現(xiàn)的異常肝功能導致住院時間延長。

總之，這是首次分析COVID-19患者相關肝損傷的臨床特征，以及臨床用藥與肝損傷之間的關系。2019-nCoV可能引起肝功能損害，入院后出現(xiàn)的新發(fā)肝損傷與洛匹那韋/利托那韋的應用和住院時間的延長有關。這一發(fā)現(xiàn)有望為當前流行病的臨床治療提供一些參考[4]。

參考文獻：

[1] Liu X, Li Z, Liu S, et al. Therapeutic effects of dipyridamole on COVID-19 patients with coagulation dysfunction. medRxiv 2020:2020.02.27.20027557.

[2] Li J, Zhang Y, Wang F, et al. Sex differences in clinical findings among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) and severe condition. medRxiv 2020:2020.02.27.20027524.

[3] Guan W-j, Ni Z-y, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New England Journal of Medicine 2020.

[4] Fan Z, Chen L, Li J, et al. Clinical Features of COVID-19 Related Liver Damage. medRxiv 2020:2020.02.26.20026971.

供稿 | 坪山生物醫(yī)藥研發(fā)轉(zhuǎn)化中心、科研部

編輯 | 鮑 啦